Safety im Fokus Sicherheit und der Faktor Mensch

Der menschliche Faktor ist von überragender Bedeutung für die Sicherheit in unserer Industrie, aber auch im generellen Leben. Positiv, da er die größte Sicherheitsressource ist, die wir haben, negativ, da menschliches Verhalten das größte Sicherheitsproblem beinhaltet. Hier wiederum sind als Schwerpunkte das Verhalten des oberen Managements und strukturelle Organisationsprobleme zu nennen. Beides sind Gebiete mit der sich unsere heutige Industriekultur in Bezug auf die Belange der Sicherheit schwer tut, das zu ändern.

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Sicherheit war im letzten Jahrhundert über viele Jahrzehnte ein Stiefkind der industriellen Betriebskultur. Oft wurden Betriebsleiter und Manager am Ende ihrer Berufskarriere, da es keine bessere Verwendung zu geben schien, zu den Sicherheitsbeauftragten der Anlage bestellt. Psychologisch ist diese Handlungsweise nachvollziehbar, denn nach der Primitivwahrnehmung kostete Sicherheit nur Geld, brachte aber im Verkaufen scheinbar nichts ein. Die Industrie − beziehungsweise viele Entscheidungsträger − sie verstanden ihre eigene Funktionsstruktur nicht. Das ist manchmal bis heute noch zum Teil der Fall.

Im Laufe der letzten Jahrzehnte hat die Sicherheit zwar nicht an Bedeutung gewonnen, denn die hatte sie immer schon im hohem Maße − allerdings nicht wahrgenommen, aber im Bewusstsein der Öffentlichkeit, der Politik, der Betriebsinhaber, der Produzenten und damit auch der Manager (z. T. widerwillig bei Letzteren) bekam die Sicherheit zunehmend den Stellenwert der ihr inhärent in der Industriekultur für deren Fortbestehen schon immer zu kam. Immerhin zeigt die betriebliche Praxis, dass unter Managern, die Zeitverträge haben, oft in betriebliche Überlebens- und Grenzsituationen Sicherheit öfters noch die zweite Rolle spielt, zum Schaden der Überlebensfähigkeit des Betriebes.

In der Struktur der Sicherheitsprobleme hat sich in den letzten fünf Jahrzehnten ein dramatischer Wandel vollzogen. Unterscheidet man bei Unfällen und Störfällen nach den beiden Ursachenkategorien technische Ursache und Ursache durch menschliches Verhalten, so hat sich der ursprüngliche Zustand bei dem 80% bis 90% technisch kausal bedingt war, Schritt um Schritt über die Jahrzehnte geändert und heute sind 80% bis 95% der Unfallursachen und Versagenszustände durch menschliches Verhalten bestimmt.

Die Rolle des Menschen und sein Fehlverhalten

Zusätzlich hat die industriell-gesellschaftliche Entwicklung, die durch zunehmend komplexere Strukturen und Großkonzerne einerseits und Spezialisierung andererseits gekennzeichnet ist, gleichermaßen das Unfall- und Störfallspektrum und damit die Sicherheitssituation geändert. Hierher gehört auch das Schlagwort von der Globalisierung. Unfälle werden ebenfalls komplexer und weitreichender, verbunden mit wachsender Größe des Schadens. Gleichzeitig werden Bagatellunfälle seltener.

Die tendenzielle Entwicklung über einen 10-Jahres-Zeitraum zeigt: Die Größen A bis E sind Schadensschwerestufen von Unfällen. Die 1.0-Mittellinie entspricht der Unfallschwere am Beginn der 10-Jahresperiode. Die Säulen A bis E zeigen die Änderung der Häufigkeit. Die Häufigkeit schwerer Unfälle nimmt zu, die der leichteren ab.

Es wurde gezeigt, dass bei der Störfallursache in der Industrie der menschliche Faktor eine immer schwergewichtigere Rolle spielt. Allerdings ist das nicht so zu verstehen, dass Bedienungsfehler oder einfache Falschhandlungen die Hauptrolle spielen, obwohl das natürlich auch vorkommt. Viele der hier entstehenden Sicherheitsprobleme haben mit komplexerem menschlichen Verhalten zu tun, das sich aus dem heutigen industriellen Alltag ergibt. Man unterteilt deshalb den menschlichen Faktor in drei Bereiche, die Anlass für Sicherheitsprobleme geben. Das betrifft einmal die Organisation, zum anderen das Managementverhalten und nicht zuletzt die menschliche Fehlhandlung des Mitarbeiters selbst. Zu dem Unfallversagen, das von diesen drei Bereichen beeinflusst wird, kommt noch die Insidersabotage hinzu, die durch die Art der heutigen Industriepolitik eine immer größere Rolle spielt, ein Sachverhalt, der in der Öffentlichkeit aber auch der Industrie, aus nahe liegenden Gründen, verschwiegen wird, aber eine immer schwergewichtigere Rolle spielt.

Es ist schon überraschend zu sehen, wie in der Industrie vom hohen und überragenden Wert des „Humankapitals“ gesprochen wird, das für die Innovationsfähigkeit eine sehr große Rolle spiele, wie aber gleichzeitig mit dieser Art des Kapitals umgegangen wird. Mit Menschen und ganzen Gruppen von Menschen wird verfahren wie mit Güterwagen auf einem Verschiebebahnhof, die man auch schon mal auf die Abfallhalde werfen kann – sehr oft begründet mit den Notwendigkeiten und Zwängen des Wettbewerbs und der Globalisierung. Da sich die Mitarbeiter nicht offen gegen diese Behandlung auflehnen können, spielt dann die schon erwähnte Insidersabotage eine wachsende Rolle. Promoviert wird diese Situation durch die wachsende Rolle der Automation und der Software in den betrieblichen Abläufen, da hier Sabotage sehr schwer nachzuweisen ist.

Zurück aber zu den drei stochastisch beschriebenen Kategorien des menschlichen Fehlverhaltens, und hier zuerst zur sicherheitsrelevanten Rolle der Organisation. Wir sehen immer wieder, dass es zu katastrophalem Versagen in der Industrie kommt, deren letztlich entscheidende Ursache in der betrieblichen Organisation liegt. Das Challenger-Unglück ist hier eines der bekanntesten Beispiele. Obwohl formal ein defekter Dichtungsring am Treibstofftank der Raumfähre als Absturzursache genannt wird, zeigte eine genauere Analyse, dass Organisationsmängel innerhalb der NASA die eigentlichen Ursachen waren. Wie kann es zu solchen Fehlentwicklungen kommen? Dazu ein Beispiel aus unseren Tagen, aus dem Bereich von Wissenschaft und Forschung:

Sicherheitsingenieure sind eine der gefragtesten Berufsgruppen in Deutschland. Der einzige Fachbereich zur Ausbildung von diesen Ingenieuren an einer Universität existierte in Wuppertal. Unter allen anzulegenden Kriterien in Bezug auf Kosten, Profilierung, Wirkungsgrad nahm der Fachbereich eine Spitzenstellung ein, wie sich beispielhaft für den Aufwand zeigen lässt (Hartwig 2005). Die Absolventen hatten höhere Anfangsgehälter als vergleichbare Ingenieurausbildungen. Die Nachfrage überstieg das Angebot, die Absolventen hatten meist ein halbes Jahr vor dem Abschlussexamen schon eine Stellung, der Fachbereich hatte ein Alleinstellungsmerkmal − der Traum eines jeden Industriebetriebes, wenn er in eine solche Situation käme. Trotzdem wurde der Fachbereich 2003 geschlossen, von den 20 Professuren wurden etwa 50% nicht wiederbesetzt, der Restbestand in ein größeres Konglomerat als Gruppe eingegliedert. Wie ist solche widersinnige Handlung erklärbar?

Die Organisation und die Entscheidungen

Die Landesregierung und damit das Ministerium hatte die Devise ausgegeben, es müsse zur Effizienzsteigerung gespart werden (sehr verständlich), der Rektor (ein Soziologe) musste das umsetzen mit Hilfe eines Senats, der natürlich Eigeninteressen hatte. Keiner dieser drei Agierenden war offensichtlich in der Lage oder Willens die Besonderheit zu sehen, die hohe Profitabilität aber auch den Nutzen und die Notwendigkeit eines Fachbereiches Sicherheitstechnik für unsere Volkswirtschaft, denn nur ein Fachbereich kann inhaltlich autonome Entscheidungen treffen. Die Entscheidungsträger waren nicht hinreichend mit dem Entscheidungsgegenstand vertraut und den Eigenheiten einer singulären Situation. Eine Tendenz die mit wachsender Größe und Diversität von Organisationseinheiten, sprich Industriekomplexen, aber auch politischen Strukturen sich immer mehr verstärkt. Die Personen vor Ort getrauen sich nicht, sich einer „von oben“ vorgegebenen generellen Regelung zu widersetzen, bzw. sie sicherheitsgerecht anzupassen. Die „von Oben“, verstehen nicht mehr die Eigenheiten vor Ort − zumal heutzutage Spitzenmanager überwiegend von außen eingekauft werden, die wohl Kenntnisse im prinzipiellen Management haben, aber von den (Sicherheits-) Eigenheiten des jeweiligen Betriebes oft völlig ahnungslos sind. Diese Art von Organisationsfehlentscheidungen in Bezug auf die Sicherheit wiederholt sich immer wieder und wieder.

Die Entscheidungen der Manager

In der allgemeinen Vorstellung nimmt der Sicherheitsbeauftragte eine Schlüsselstellung für die Sicherheit in einem Konzern oder Betrieb ein. Das ist aber nur in einem sehr beschränkten Maße richtig, denn Beschlüsse des Finanz- oder Personalvorstandes können die betriebliche Sicherheit viel mehr beeinflussen und tun es auch, als der Sicherheitsbeauftragte in zäher langdauernder Arbeit erreichen kann. Mit anderen Worten, betriebliche Sicherheit wird nicht oder nur in geringem Maße von Einzelpersonen und -handlungen bewirkt, sondern ist vom gesamtbetrieblichen Zustand abhängig, von der sogenannten Sicherheitskultur, in der alle Führungskräfte aktiv eingebunden sein sollten.

Betriebliche Sicherheit zu erreichen ist vom Zeithorizont her gesehen eine langfristige Aufgabe. Kurzfristig sind Sicherheitsprobleme nur schwer zu bewältigen. Das liegt im hohen Maße daran, dass, wie gezeigt, der menschliche Faktor und das Verhalten der Mitarbeiter eine entscheidende Rolle spielten und weniger die technischen, elektrotechnischen oder IT-Gegebenheiten. Es ist allemal leichter neue Rechenanlagen und Rechenprogramme anzuschaffen, als die Verhaltensweisen von Mitarbeitern zu ändern. Hier macht sich ebenfalls die heutige Praxis der 4- bis 5-jährigen Vorstands- und Führungskräfteverträge sehr negativ bemerkbar, die auf kurzfristige Erfolge und schnelle Gewinnmaximierung ausgerichtet sind, aber weniger auf langfristige Planungsstrategien (man muss ja schnell auf den Markt reagieren!).

Werden beispielsweise die Entwicklung von DAX-Aktiengesellschaften mit großen Familienunternehmen verglichen, so zeigt sich sowohl in der Kursentwicklung als auch im Ergebnis, dass Familienunternehmen deutlich besser abschneiden u. a. aufgrund des länger möglichen Planungshorizonts der Manager. Die gleiche Tendenz ist bei der Sicherheit zu sehen. Ich habe öfters den Fall erlebt, dass im Zuge von Betriebsverschlankungen Sicherheitsausgaben gekürzt und das Sicherheitspersonal ausgedünnt wurde mit dem Argument, dass der geringere Aufwand die Unfallrate nicht negativ beeinflusst. In der Tat zeigte sich im ersten Jahr keine Verschlechterung der Situation − in den späteren Jahren um so mehr. Die Verursacher waren dann aber schon längst nicht mehr in ihrer Position, das Reparieren der Situation und des Schadens fiel dem Nachfolger zu. Meine vielfältige Erfahrung in der Industrie zeigte, dass nur selten aus dieser Situation die richtigen Schlussfolgerungen gezogen wurden. Das betrifft auch und besonders das Bewältigen von Risiken durch Lernen aus den vorhergehenden Un- und Störfällen.

Eine entsprechende Sicherheitspolitik umfasst üblicherweise 5 Schritte, nämlich die Datenerfassung zu den Unfällen, die Datenanalyse, das Entwickeln von Maßnahmen, die sich aus der Analyse ergeben, die Kontrolle über die Wirksamkeit dieser Maßnahmen und die Dokumentation. Wir haben mit den obersten Führungskräften von großen Konzernen Sicherheitskulturseminare durchgeführt und diese nach dem Grad der Durchführung der einzelnen Schritte zur Entwicklung einer Sicherheitspolitik befragt. Das Ergebnis ist in eigener Einschätzung der Manager darstellbar. Es zeigt sich, dass Datenerfassung eher als Alibifunktion dient, denn weniger als ein Fünftel haben das erforderliche Programm erfolgreich durchgezogen − eine sicherheitstechnisch kritische Situation. Dass Manager in der Risikobewältigung oft keine gute Rolle spielen zeigt sich auch in anderen Bereichen. In der chemischen Industrie, wie auch in weiten Teilen der generellen Industrie, spielt persönliche Schutzausrüstung eine wichtige Rolle in der Risikobewältigung. Von den drei Bereichen Bereitstellung, Dimensionierung und Anwendung ist erstere eine Aufgabe des Managements.

Mitarbeiterfehler und die Folgen

Bei unseren Untersuchungen in zwölf Betrieben zeigte sich, dass mehr als die Hälfte (52%) ihre Aufgabe nicht erfüllt haben (Hartwig 2003), während die einfachen Mitarbeiter das zu 75% taten. Alles in allem zeigte sich recht deutlich in Bezug auf die Sicherheit, dass die obersten Führungskräfte einen wesentlichen Anteil der Sicherheitsprobleme erzeugen − sie sollten aber eher ein Garant dieser Sicherheit sein. Wie schon eingangs erwähnt ist direktes Fehlverhalten von Mitarbeitern in dem Sinne, dass der falsche Bedienungsknopf gedrückt oder der falsche Stoff eingesetzt wird eher selten, obwohl das natürlich auch vorkommt. Hier hat sich gezeigt, dass solche direkten Fehlhandlungen beispielsweise im Biorhythmus nicht angepassten Zeitabschnitten häufiger sind wie in der Nachtschicht oder extremen Frühschicht.

Auffällig ist, dass extreme Katastrophen in der Nacht häufiger Vorkommen (z. B. Bhopal). Zusätzlich ist auffällig, dass während Wartungs- und Reparaturarbeiten ebenfalls gehäuft Unfälle und Störfälle auftreten. Es ist ein Charakteristikum, dass die nicht normalen Betriebszustände von Systemen ein ein bis zwei Größenordnungen höheres Risiko haben, als der Normalzustand, aber nur 5% der gesamten zeitlichen Dauer besitzen (Hartwig 2002).

Da die Technik in diesen beiden Zeitabschnitten annähernd die gleiche ist, zeigt sich hier besonders drastisch der Einfluss des menschlichen Faktors. Betrachtet man das direkte Verhalten der Mitarbeiter in Anlagen und Systemen, das zu Störfällen geführt hat, so ergeben sich folgende Hinweise, die wir durch Analyse von ca. 3000 Störfällen gewonnen haben (Hartwig 2002). Mehr als die Hälfte sind durch Unachtsamkeit und Nachlässigkeit begründet, und ungefähr 1/3 durch nicht hinreichendes Wissen und unsachgemäßes Handeln. An dritter Stelle kommt schon Sabotage, überwiegend Insidersabotage, ein Anteil der durch die robuste und z. T. menschenverachtende Industriepolitik noch im Ansteigen begriffen sein dürfte. Hingegen, sind nur 3,8% durch Fehlbedienung begründet, also das was oft als menschliches Fehlverhalten angesehen wird.

Schrifttum zum Thema

S. Hartwig et al.: Reinigung und Instandhaltung von Industrieanlagen; Wirtschaftsverlag NW. Bremerhaven 2003

S. Hartwig; Eine Nation im freien Fall; Deutschland in der Sicherheitskrise , Verlag Bussert & Stadeler, Jena 2005

S. Hartwig: Der „ Human Faktor“ in Abhängigkeit von Führungsverhalten und Unternehmenskultur. In W. Neddermann, B. Heins, A. Dally: Der Human Faktor in der Sicherheitspraxis der Prozessindustrie. Loccumer Protokolle 43/02 Loccum 2002

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